入会の申し込みは、下記フォームより質問項目を入力の上行ってください。後日、担当者よりご連絡させていただきます。 ※は入力必須項目となります。
入力例)家族会員の場合は患者ご本人の生年月日をご記入ください。
入力例)58
入力例)taro@j-breath.jp
COPD(肺気腫・慢性気管支炎)
肺線維症(間質性肺炎)
MAC症
結核後遺症
気管支喘息
肺癌
気管支拡張症
慢性血栓塞栓性肺高血圧症
その他
使用している(濃縮酸素)
使用している(液体酸素)
使用していない
入力例)○リットルでお答えください
入力例)○種○級の形式でご回答ください。
ある(喫煙中)
ある(禁煙済み)
ない
はい
いいえ
医師に紹介されて
病院で新聞を読んで
インターネットで
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